DE INSCHRIJVING VOOR DIT DINER IS GESLOTEN. AANMELDEN IS HELAAS NIET MEER MOGELIJK.



 
 
 
 

Aanmeldformulier

AgriFoodTech Platform Disruptie Diner

 
 
 
 
Voornaam*
 
 
Tussenvoegsel
 
 
Achternaam*
 
 
 
 
 
Bedrijfsnaam*
 
 
 
 
 
 
 
Functie
 
 
 
 
 
 
 
Ik ben werkzaam bij/als*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dit toekomstscenario past het beste bij mij*
 
 
 
 
     
 
 
 
E-mailadres*
 
 
 
Alleen zakelijk e-mailadres 
 
 
 
Telefoonnummer
 
 
 
 
 
 
 
Straat*
 
 
 
 
 
 
 
Interne locatie / extra adresinformatie
 
 
 
 
 
 
 
Huisnummer
 
 
Huisnummertoevoeging
 
 
 
 
 
 
Postcode
 
 
 
 
 
 
 
Vestigingsplaats*
 
 
 
 
 
 
 
Land
 
 
 
 
 
 
 
Evt. dieetwensen of allergieën
 
 
 
 
 
 
 
Om dit innovatieve diner mogelijk te maken wordt een bedrag van €150-, p.p. in rekening gebracht. Alle bedragen zijn excl. 21% BTW. 

  
 
 
 
PO nummer
 
 
 
 
 
 
 
Factuuradres (indien afwijkend)
 
 
 
 
 
 
 
Ik ga akkoord met de deelnamekosten*